Pflegeversicherung

Die Pflegekasse der BKK Freudenberg sichert Sie zu einem großen Teil gegen die erheblichen finanziellen Risiken im Falle der Pflegebedürftigkeit ab.

Fünf Pflegegrade

Pflegegutachten

Im Mittelpunkt der Begutachtung stehen die Fähigkeiten und der Grad der Selbstständigkeit jedes Einzelnen. Wer selbstständig ist, wird niedriger eingestuft als jemand, der auf Unterstützung durch eine helfende Person angewiesen ist - unabhängig davon, ob die Beeinträchtigung psychisch-geistiger oder körperlicher Natur ist. Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung beurteilen die Fähigkeiten und den Grad der Selbstständigkeit in sechs Modulen. Hierbei handelt es sich um Aktivitäten und Lebensbereiche, die jeden Menschen im Alltag betreffen. Ziel ist, dass sich die Gutachterin oder der Gutachter am Ende der Begutachtung ein möglichst umfassendes Bild der antragstellenden Person machen konnte.

Die sechs Lebensbereiche (Module)

1. Mobilität

Wie sieht es mit der körperlichen Beweglichkeit aus? Kann die betroffene Person zum Beispiel allein aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen? Kann sie sich selbstständig in den eigenen vier Wänden bewegen?

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Dieser Bereich umfasst das Verstehen und Reden: Kann sich die Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie Sachverhalte, erkennt Sie Risiken und kann sie Gespräche mit anderen Menschen führen?

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person, aber auch für ihre Angehörigen, belastend sind. Auch wenn Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen bestehen, wird dies hier berücksichtigt.

4. Selbstversorgung

Kann sich die Antragstellerin oder der Antragsteller selbstständig waschen, anziehen, die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken?

5. Selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie deren Bewältigung

Die Gutachterin oder der Gutachter klärt, ob die betroffene Person zum Beispiel Medikamente selbst einnehmen, den Blutzucker eigenständig messen, ob sie mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder einem Rollator zurechtkommt und einen Arzt aufsuchen kann.

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Kann die Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbstständig gestalten? Kann sie mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten?

Für jeden Lebensbereich stellen die Gutachterinnen und Gutachter anhand einer Kriterienliste fest, inwieweit die Selbstständigkeit oder einzelne Fähigkeiten der antragstellenden Person beeinträchtigt sind. Anhand einer dafür vorgegebenen Skala vergeben sie entsprechende Punkte. So wird für jedes Modul der Grad der Beeinträchtigung sichtbar. Am Ende fließen die Punkte der einzelnen Module mit unterscheidlicher Gewichtung in einem Gesamtwert zusammen. Dieser Wert bestimmt den Pflegegrad.

2-spaltiger Container – Berechnung / Einstufung

Berechnung und Gewichtung der Punkte

Modul	Gewichtung
Modul 1	Gewichtung 10%
Modul 2	Gewichtung 15%
ODER	Höherer Wert fließt ein
Modul 3	Gewichtung 15%
Modul 4	Gewichtung 40%
Modul 5	Gewichtung 20%
Modul 6	Gewichtung 15%

Zuordnung zu gewichteten Punkten = Gesamtpunkte

Einstufung in einen der fünf neuen Pflegegrade nach Punkten

Pflegegrad	Punkte
1	12,5 - unter 27
2	ab 27 - unter 47,5
3	ab 47,5 - unter 70
4	ab 70 - unter 90
5	ab 90 - 100

Leistungen im Überblick

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff setzt die Unterstützung deutlich früher ein. In den Pflegegrad 1 werden erstmalig Menschen eingestuft, die noch keine erheblichen Beeinträchtigungen haben, aber schon in gewissem Maß – zumeist körperlich – eingeschränkt sind.

* Zweckgebunden ** Bei Pflegegrad 1 gewährt die Pflegeversicherung Leistungen nach § 28a SGB XI
Pflegegrade	Geldleistung ambulant	Sachleistung ambulant	Entlastungsbetrag ambulant*	Leistungsbetrag vollstationär
1	**	**	125 EUR	125 EUR
2	332 EUR	761 EUR	125 EUR	770 EUR
3	573 EUR	1.432 EUR	125 EUR	1.262 EUR
4	764 EUR	1.778 EUR	125 EUR	1.775 EUR
5	947 EUR	2.200 EUR	125 EUR	2.005 EUR

Häusliche Pflege

Pflege-Sachleistungen oder Geldleistung

Pflegebedürftige können grundsätzlich selbst entscheiden, ob sie Pflege-Sachleistungen (Pflegeeinsätze "professioneller" Pflegedienste, die von der Pflegekasse direkt bezahlt werden) oder die Geldleistung ("Pflegegeld", das den Pflegebedürftigen von der Pflegekasse ausgezahlt wird) in Anspruch nehmen möchten. Der Umfang der Leistungen richtet sich nach der jeweiligen Pflegegrad (siehe Tabelle). Pflegebedürftige können auch sog. Kombinationsleistungen wählen, d. h. die Sachleistung und die Geldleistung jeweils teilweise beanspruchen.

2-spaltiger Container – Häusliche Pflege

Pflegegeld für häusliche Pflege

Das Pflegegeld kann in Anspruch genommen werden, wenn Angehörige oder Ehrenamtliche die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld kann auch mit ambulanten Pflegesachleistungen kombiniert werden.

"Verhinderungspflege"

Ist die Pflegeperson eines Pflegebedürftigen (ab Pflegegrad 2) wegen Erholungsurlaub, einer Krankheit oder aus anderen Gründen verhindert, übernimmt die Pflegekasse Kosten für eine notwendige Ersatzpflege für längstens 42 Tage im Kalenderjahr, bis zu einem Betrag in Höhe von 1.612,00 EUR. Das Pflegegeld wird während der Verhinderungspflege zu 50 Prozent weiter gezahlt. Ein Übertrag von 806,00 EUR aus Mitteln der Kurzzeitpflege in die Verhinderungspflege ist zudem möglich.

"Tages- und Nachtpflege"

Wenn ein Pflegebedürftiger, ab Pflegegrad 2 in seinem Haushalt nicht ausreichend gepflegt werden kann, trägt die Pflegekasse - bis zum gesetzlichen Höchstbetrag der ambulanten Sachleistung des entsprechenden Pflegegrad - die Kosten für eine teilstationäre Pflege in einer für Tages- oder Nachtpflege zugelassenen Einrichtung.

Pflegedienst

Pflegedienste dürfen neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung im Rahmen von Kombinationsleistungen auch häusliche Betreuung abrechnen.

"Kurzzeitpflege"

Wenn ein Pflegebedürftiger (Pflegegrad 2 bis 5) vorübergehend nicht in seiner häuslichen Umgebung gepflegt werden kann, werden unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten für die vollstationäre Pflege in einer zugelassenen Einrichtung (auch zugelassene Reha-Einrichtungen) übernommen. Der Anteil der Pflegekasse ist auf höchstens 1.774,00 EUR, längstens für 8 Wochen im Kalenderjahr begrenzt (eine Aufstockung um die Mittel der Verhinderungspflege ist möglich). Das Pflegegeld wird für bis zu 8 Wochen hälftig weiter gezahlt.

Pflegehilfsmittel, "technische Hilfen", Verbesserung des Wohnumfeldes

Im Einzelfall übernimmt unsere Pflegekasse auch die Kosten für Pflegehilfsmittel, "technische Hilfen" und Verbesserungen des Wohnumfeldes, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen.

Vollstationäre Pflege

Unsere Pflegekasse beteiligt sich auch an den Kosten für Leistungen bei vollstationärer Pflege, also in den Fällen, in denen Pflegebedürftige auf Dauer in einem Pflegeheim betreut werden. Voraussetzung ist, dass eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder nicht in Betracht kommt, etwa weil keine Pflegeperson vorhanden ist oder der Umfang der Pflege eine stationäre Pflege erfordert und dass mit dem Pflegeheim ein Versorgungsvertrag besteht.

Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie einen Zuschuss in Höhe von 125,00 EUR monatlich.

Gestaffelte Entlastung am Eigenanteil der Heimbewohner

*EEE = Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil
Verweildauer im Heim mit mindestens Pflegegrad 2	Leistungszuschuss zum EEE* in Prozent
0-12 Monate	15
ab dem 13. - 24. Monat	30
ab dem 25. - 36. Monat	50
ab dem 37. Monat	75

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125,00 EUR monatlich.

Mit dem Entlastungsbetrag können

teilstationäre Tagespflege oder Nachtpflege,
Kurzzeitpflege
Leistungen für den ambulanten Pflegedienst im Bereich der Selbstversorgung für Personen in den Pflegegraden 2 – 5 *
Leistungen für Pflegedienste im Bereich der Körperpflege für Personen mit dem Pflegegrad 1 **
sowie Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a SGB XI

abgerechnet werden.

* Nicht abrechenbar sind Leistungen des Pflegedienstes für die Körperpflege (An- und Auskleiden, große Toilette, kleine Toilette usw.), da diese über die Pflegesachleistungen finanziert werden.
** Personen mit einem Pflegegrad 1 erhalten keine Pflegesachleistungen. Deshalb können diese pflegebedürftigen Menschen den Entlastungsbetrag auch für Körperpflege – ausgeführt durch einen Pflegedienst – verwenden.

„Vorversicherungszeit“ notwendig

Um Leistungen der Pflegeversicherung erhalten zu können, ist eine zweijährige Vorversicherungszeit notwendig.

Hilfen für Pflegepersonen

Pflegezeit

Anspruch auf kurzzeitige Arbeitsfreistellung für bis zu 10 Arbeitstage haben alle Arbeitnehmer, wenn sie für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation die Pflege organisieren oder die Pflege selbst übernehmen müssen.

Weitere Informationen erhalten Sie bei den Pflegeexperten Ihrer BKK Freudenberg.

Pflegekurse

Zur Schulung von Angehörigen und Personen, die ehrenamtlich pflegerische Aufgaben übernehmen möchten, bietet bzw. organisiert die Pflegekasse der BKK Freudenberg kostenlose Kurse.

Familienzeit

Die Familienpflegezeit sieht vor, dass Beschäftigte ihre Arbeitszeit über einen Zeitraum von maximal zwei Jahren auf bis zu 15 Stunden reduzieren. Das Gehalt reduziert sich nur um die Hälfte der Arbeitsreduktion.

Wenn beispielsweise Vollzeitbeschäftigte ihre Arbeitszeit von 100 auf 50 Prozent verringern, um Angehörige zu pflegen, erhalten sie ein Gehalt von 75 Prozent des letzen Bruttoeinkommns. Zum Ausgleich müssen sie später wieder voll arbeiten, bekommen dann aber weiterhin nur 75 Prozent des Gehalts - so lange, bis der Vorschuss nachgearbeitet ist.

Für alle Leistungen der Pflegekasse der BKK Freudenberg gilt: Lassen Sie sich bitte in jedem Einzelfall vor Inanspruchnahme von den Pflegeexperten beraten.

Soziale Absicherung der Pflegepersonen

Pflegepersonen sind unter Umständen unfallversichert und darüber hinaus bei Vorliegen entsprechender Voraussetzungen renten- und/oder arbeitslosenversichert.

2-spaltiger Container – Soziale Absicherung der Pflegepersonen

Rentenversicherung

Beiträge zur Rentenversicherung werden von der Pflegekasse gezahlt, wenn ein Pflegegrad 2-5 vorliegt und die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung stellt im Rahmen der Begutachtung fest, ob die Pflegeperson eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche pflegt. Dabei werden die Angaben der beteiligten Pflegepersonen zugrunde gelegt.

Arbeitslosenversicherung

Seit 2017 werden Pflegepersonen nach den Vorschriften des SGB III in der Arbeitslosenversicherung versichert. Nach § 26 SGB III ist erforderlich, dass unmittelbar vor der Pflegetätigkeit eine Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung bestanden hat oder eine Leistung nach dem SGB III (z.B. Arbeitslosengeld) bezogen wurde. Diese Regelung greift nur, sofern nicht ohnehin schon eine Absicherung in der Arbeitslosenversicherung - z.B. aufgrund einer Teilzeitbeschäftigung etc. - besteht. Für Pflegepersonen besteht damit die Möglichkeit, nach dem Ende der Pflegetätigkeit Arbeitslosengeld zu beantragen und Leistungen der Arbeitsförderung zu beanspruchen.